feat(ecg): Añadir derivaciones derechas en herramienta de ECG #18
Description
Descripción
Incluir las derivaciones derechas (V3R, V4R, V5R, V6R) en la herramienta de electrocardiograma existente.
Contexto clínico
Las derivaciones derechas son fundamentales para el diagnóstico de infarto de ventrículo derecho (IAMVD) y otras patologías. Las guías AHA/ACC y ESC recomiendan su realización de forma rutinaria en todo paciente con IAMCEST inferior (elevación ST en II, III, aVF).
V4R es la derivación más sensible y específica para diagnosticar infarto de ventrículo derecho.
Colocación de electrodos
Las derivaciones derechas son un espejo de las izquierdas, usando el esternón como eje de simetría:
| Derivación | Colocación |
|---|---|
| V1R | 4º espacio intercostal, borde esternal izquierdo (= posición de V2 estándar) |
| V2R | 4º espacio intercostal, borde esternal derecho (= posición de V1 estándar) |
| V3R | Punto medio entre V2R y V4R |
| V4R | 5º espacio intercostal, línea medioclavicular derecha |
| V5R | Línea axilar anterior derecha, mismo nivel que V4R |
| V6R | Línea axilar media derecha, mismo nivel que V4R |
Relación espejo con derivaciones estándar
| Estándar | Posición | Espejo derecho |
|---|---|---|
| V1 | 4º EIC, borde esternal derecho | V2R (misma posición) |
| V2 | 4º EIC, borde esternal izquierdo | V1R (misma posición) |
| V3 | Punto medio V2-V4 | V3R: punto medio V2R-V4R |
| V4 | 5º EIC, línea medioclavicular izquierda | V4R: 5º EIC, línea medioclavicular derecha |
| V5 | Línea axilar anterior izquierda | V5R: línea axilar anterior derecha |
| V6 | Línea axilar media izquierda | V6R: línea axilar media derecha |
Nota: V1 y V2 ya están sobre el ventrículo derecho en la colocación estándar. Las derivaciones clínicamente nuevas son V3R a V6R.
Indicaciones clínicas
Indicación principal
- IAMCEST inferior (elevación ST en II, III, aVF): realizar derivaciones derechas siempre para evaluar afectación de VD
- Realizar en las primeras horas (la elevación ST en V4R puede ser transitoria, resolviéndose en 10-12 horas)
Otras indicaciones
- Dextrocardia: sospechada o conocida
- Hipertrofia ventricular derecha (HVD)
- Cardiopatías congénitas con dilatación de cavidades derechas
- Tromboembolismo pulmonar: puede mostrar patrón de sobrecarga derecha
- Miocardiopatía arritmogénica del VD (MAVD): ondas epsilon e inversión de T
Criterios diagnósticos clave
Infarto de ventrículo derecho
| Criterio | Umbral | Sensibilidad / Especificidad |
|---|---|---|
| Elevación ST en V4R ≥ 1.0 mm (0.1 mV) | ≥ 1 mm | Sensibilidad ~88%, Especificidad ~78% |
| Elevación ST en V4R ≥ 0.5 mm | ≥ 0.5 mm | Mayor sensibilidad, menor especificidad |
| Elevación ST en V3R-V6R | ≥ 0.5 mm | Apoyo diagnóstico de afectación VD |
Tríada clásica del IAMVD
Hipotensión + IAM inferior + pulmones limpios → confirmar con V4R
Implicaciones terapéuticas (CRÍTICO para la app)
La presencia de IAMVD cambia el manejo:
- ❌ EVITAR nitratos y diuréticos (pueden causar hipotensión severa)
- ✅ Priorizar carga de volumen (SSF 0.9%)
- ✅ Considerar soporte inotrópico si no responde a volumen
Otros hallazgos
- Ondas Q en V3R-V6R: pueden indicar IAMVD de mayor territorio
- Inversión de T en V1-V4R: puede verse en MAVD
- Depresión ST recíproca en V4R: en algunos IAM laterales izquierdos
Significado clínico resumen
| Hallazgo | Implicación clínica |
|---|---|
| Elevación ST V4R ≥ 1 mm + IAMCEST inferior | Infarto de VD — evitar nitratos/diuréticos, cargar volumen |
| Progresión R invertida en ECG estándar | Sospechar dextrocardia — realizar derivaciones derechas |
| Hipotensión + IAM inferior + pulmones limpios | Tríada clásica de IAMVD — confirmar con V4R |
| Elevación ST transitoria en V4R | Registrar precozmente; cambios pueden resolverse en 10-12h |
Funcionalidad esperada
- Añadir diagrama/esquema de colocación de derivaciones derechas (V3R-V6R)
- Información sobre cuándo realizar un ECG derecho
- Criterios diagnósticos con umbrales
- Implicaciones terapéuticas del IAMVD
- Integrar en el flujo existente de la herramienta de ECG (posiblemente como pestaña o sección adicional)
Categoría
tecnicas (Techniques) — herramienta de ECG existente
Referencias clínicas
- O'Gara PT, et al. "2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction." Circulation. 2013;127:e362-e425. — Recomendación Clase I para derivaciones derechas en IAMCEST inferior.
- Ibanez B, et al. "2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation." Eur Heart J. 2018;39:119-177.
- Braat SH, et al. "Value of electrocardiogram in diagnosing right ventricular involvement in patients with an acute inferior wall myocardial infarction." Br Heart J. 1983;49:368-372. — Estudio landmark que establece V4R como derivación clave.
- Zehender M, et al. "Right ventricular infarction as an independent predictor of prognosis after acute inferior myocardial infarction." N Engl J Med. 1993;328:981-988. — IAMVD (detectado por elevación ST en V4R) es predictor independiente de complicaciones y mortalidad hospitalaria.
- Lopez-Sendon J, et al. "Identification of patients with right ventricular infarction." Br Heart J. 1982;47:208.
- Wellens HJ. "Right ventricular infarction." N Engl J Med. 1993;328:1036-1038.
- Antman EM, et al. "2004 ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction." JACC. 2004;44:E1-E211.
- 2023 ESC Guidelines for Acute Coronary Syndromes. — Refuerzan el papel de las derivaciones derechas.
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